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Viernes Sep 22

Noticias

Movilización inmediata post-operatoria de los tendones flexores de la mano

 

El tratamiento clásico tras la reparación de los tendones flexores de la mano ha sido la inmovilización, pero tras la publicación de los estudios de Kleinert y de Duran en los años 70 y de Strickland en 1980 queda demostrado que se consiguen unos resultados mucho mejores con los métodos de movilización tendinosa.

La clave del éxito es una rehabilitación inmediata y un control de la resistencia interna. Los protocolos de movilización tendinosa pasiva y semi-activa se asocian para preparar al tendón para el trabajo activo.

La evolución en los tratamientos de rehabilitación tendinosa tras su reparación en quirófano han hecho que tengamos un conocimiento mayor tanto de la fisiología de la cicatrización tendinosa como en la mejoría de técnicas quirúrgicas y fisioterápicas.

 

A día de hoy existe  un debate entre los que defiende la movilización precoz y la inmovilización de una a dos semanas. El problema de la movilización precoz es que se tienen que reunir tres condiciones para obtener buenos resultados: un cirujano especializado en la mano, un fisioterapeuta también especializado en la mano y un paciente cooperador.

 

 

Evolución

La inmovilización:

Se parte del la idea de “la adherencia inevitable” se pensaba que la cicatrización extrínseca del tendón con sus consecuentes adherencias era inevitable y necesario para la revascularización del tendón. “Tendón pegado o muerto” (Potenza 1962). También se tenía miedo a la ruptura de ese tendón debido tanto a los pacientes como a los terapeutas desinformados.

Existía también un problema debido a la dificultad de las suturas tendinosas en la zona II.

La movilización en las reparaciones tendinosas:

La inmovilización era la base quirúrgica de Bunell hasta la demostración de la eficacia de la movilización protegida que proponían Duran y Kleinert.

En 1980 Strickland publica sus estudios comparativos entre las técnicas de inmovilización y las de movilización pasiva precoz, el cual fue uno de los primeros estudios que demostraron los mejores resultados obtenidos por un tratamiento de movilización precoz controlada.

 

Cicatrización tendinosa

El mecanismo de la cicatrización tendinosa es complejo y aun hoy en día está sujeto a controversias. Se puede observar sin embargo que la cicatrización se hace por dos mecanismos, uno extrínseco que corresponde a la invasión fibroblástica de la zona reparada y otro intrínseco que es debido a la capacidad propia del tendón para cicatrizar.

 

-Cicatrización extrínseca:

Fue considerada por Potenza (1963-1976) como el único medio de cicatrización del tendón. Esta invasión fibroblástica del tendón por tejidos circundantes, genera adherencias, que dentro del canal digital equivalen a un bloqueo tendinoso y por lo tanto a la necesidad de realizar una tenolisis secundariamente.

Bunnel (1956) y Boyes (1971) dentro de este contexto preconizaron la abstención de la sutura primaria en zona 2 para confiar la reparación secundaria a un injerto.

En realidad si esta colonización fibroblástica aparece como inevitable, ella no puede condenar la reparación primaria como han demostrado Verdan y Michon (1961) por el principio de la sutura bloqueada. Pero lo que si que contribuye a limitar la proliferación fibroblástica extrínseca, es el rigor de la técnica quirúrgica, que va a evitar lesionar el epitendón y el canal digital por maniobras instrumentales en busca de los extremos tendinosos retraídos  y por otra parte, la utilización de un material de sutura reabsorbible no inflamatorio, realizando una sutura axial no isquemiante. El restablecimiento de la estanqueidad epitendinosa contribuye igualmente a limitar las adherencias.

 

-Cicatrización intrínseca:

Se debe a Lundborg (1978-1980) la demostración que un tendón totalmente seccionado y privado de todo aporte vascular es capaz de cicatrizar sin adherencias gracias al solo aporte del liquido sinovial. Esta cicatrización se efectúa por una proliferación de células fibroblásticas salidas del tendón y que migran hacia la lesión acompañándose de una síntesis de colágeno.

Se comprende que ambos mecanismos de cicatrización intrínseca y extrínseca van a cohabitar en proporciones diferentes según la naturaleza del traumatismo y la agresión quirúrgica. Así la cicatrización intrínseca será dominante en presencia de una herida limpia reparada de la forma más atraumática reconstruyendo la estanqueidad del epitendón y la vaina sinovial, como han demostrado Liser (1983) y Strickland (1985), autorizando una movilización precoz protegida que reactive la bomba sinovial.

La movilización de los tendones flexores depende mucho de los autores, para Duran la movilización debe comenzarse dos días después del a intervención pero para Kleinert debe comenzarse al día siguiente. Algunos cirujanos temen que con la movilización precoz aumente los procesos inflamatorios, como consecuencia la fibrosis, por lo que prefieren la inmovilización de dos semanas. La experiencia nos ha demostrado que esta infamación post-operatoria no es como una inflamación reumática que necesitan de una inmovilización estricta. El control del edema y de las resistencias internas representan la mayor prioridad para disminuir la inflamación. Este control no tiene que ser agresivo ni doloroso.

 

Necesidades para la movilización protegida tras la reparación tendinosa

Una órtesis especifica a medida de protección y guía de ejercicios.

Una buena técnica de cirugía resistente

A veces es necesario proteger la sutura mediante la técnica de Pull-out.

 

 

 

 

 

 

 

Un protocolo de rehabilitación post-operatoria preciso. Tubiana nos propone técnicas de movilización protegidas en tres grupos:

1- Las técnicas pasivas que consisten en una flexión y extensión pasivas.

2- Técnicas semi-activas que consisten en una flexión pasiva y una extensión activa.

3- Técnicas activas que consisten en una flexión activa y una extensión activa.

A día de hoy todos los equipos especializados en el tratamiento de la mano introducen estas variables en sus protocolos de tratamiento y coinciden en que es necesario un tratamiento precoz. No existe de todas formas un consenso sobre cual seria el mejor protocolo de movilización post-operatoria. Mas adelante veremos cuales son algunos de estos métodos de movilización y como pueden complementarse unos a otros.

 

Técnicas de movilización post-operatoria de las reparaciones de los tendones flexores

 

  • Técnicas pasivas:

Técnica de Duran: Esta técnica es la más conocida y utilizada en Francia. Esta técnica consiste en una movilización analítica únicamente pasiva, en flexión y extensión de las articulaciones interfalángicas, la muñeca en unos 20-30º grados de flexión y las metacarpofalángicas en posición de reposo. La rehabilitación se empieza a los dos días de la intervención realizando dos sesiones de movilizaciones de las articulaciones interfalángicas al día. La mano debe estar protegida por una órtesis dorsal durante 4 semanas. El trabajo activo comenzaría a las 4 semanas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Técnica de Cooney: Esta técnica consiste en explotar el deslizamiento tendinoso pasivo que lleva consigo la flexión y extensión activa de la muñeca. Los dedos deben estar relajados, la extensión de la muñeca pone en tensión a los flexores que entraña una flexión pasiva de los dedos y un deslizamiento a proximal de la reparación tendinosa. Por el contrario una flexión una flexión activa de muñeca pone en tensión a los extensores llevando a una extensión pasiva de los dedos y un deslizamiento de la reparación hacia distal. Se ha demostrado que este tipo de ejercicios conlleva un deslizamiento tendinoso mayor que la técnica de Kleinert por si sola.


  • Técnica semi-activa:

Técnica de Kleinert: Consiste en una extensión activa de las articulaciones interfalángicas mediante una órtesis y una flexión pasiva por medio de un elástico. La reparación tendinosa se protege con una órtesis dorsal que mantiene la muñeca entre 40º y 60º de flexión y las metacarpofalángicas entre 60º y 90º de flexión. Actualmente la técnica original de Kleinert se ha modificado para aumentar la flexión digital.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  • Técnicas activas:

Técnica de “pull out” de Mantero: Desarrollado en los años 50, permite en lugar hacer una tracción sobre el tejido peritendinoso hacerlo sobre un botón colocado en la pulpa digital. Esta protección se mantiene 6 semanas autorizando una movilización activa en el mismo momento, empezando desde el 2º dia post-operatorio. Esta técnica es utilizada sobre todo en las zonas I y II donde según Guinard un 95,8 % se consiguen excelentes resultados.

Técnica de “Place and Hold” (colocar y mantener) o protocolo de Belfast de Colville: Es la técnica que menos fuerzas de tracción ejerce sobre el tendón reparado. Se utiliza para todas las zonas quirúrgicas. Esta técnica consiste en un primer momento flexionar pasivamente los dedos operados (Place o Colocar) y en un segundo momento mantenerlos (Hold o Mantener). La contracción isométrica de mantener moviliza la reparación tendinosa, sin tener que ejercer la fuerza necesaria para llevar los dedos a flexión.

Técnica de Rouvillons y Baudet: En esta técnica la flexión activa es asociada a una movilización semi-activa. Rouvillois y Baudet con el protocolo original buscan disminuir las resistencias pasivas del sistema extensor para encontrar una  contracción activa mínima en flexión. Para ello los otros dedos se sitúan en flexión para atraer distalmente  el sistema extensor a través de las uniones tendinosas. Actualmente esta técnica se asocia a una órtesis tipo Kleinert para mantener pasivamente los dedos adyacentes en flexión con el fin de disminuir la resistencia del sistema extensor.

 

Objetivos de la rehabilitación

1- Proteger las reparaciones tendinosas.

2- Disminuir las resistencias internas a la movilización.

3- Mantener la movilidad pasiva y posteriormente la activa de las articulaciones tanto digitales como de muñeca.

4- Control del edema.

5- Orientar los procesos de cicatrización tendinosa hacia la cicatrización intrínseca con relación a la cicatrización extrínseca.

 

Resultados

- Clasificación de la Sociedad Americana de Cirujía de la Mano

Propuesta en 1976, esta basado en la movilidad activa total (T. A. M. ). La T. A. M. es la suma de las flexión del las tres articulaciones (metacarpofalángica MCF, interfalángica proximal IFP e interfalángica distal IFD). El problema de esta clasificación es que influye la movilidad de la MCF por lo que se pueden producir movimientos de compensación de déficit de movilidad de la IFP con una hiperextensión de la MCP. Otro inconveniente es que un resultado excelente es muy difícil de conseguir debido a que es el 100% de la movilidad

 

Resultado

Porcentaje de movilidad

Excelente

100%

Bueno

75-99%

Medio

50-74%

Malo

<50%

 

- Clasificación de Strickland

Mucho mejor para las valoraciones de la zona II que la clasificación anterior ya que no se tienen en cuenta la movilidad de la MCF. Es la suma de las flexiones activas de la IP menos el déficit de extensión. La TAM interfalángica en un valor normal es de 175º que corresponden a 100º de la IFP y de 75º de IFD.

(Flexión activa de IFP + IFD – déficit de extensión) X 100 = %

175

 

Existen dos versiones en la tabla de resultado de Strickland

 

Resultado

Porcentaje  de movilidad

Movilidad IFP + IFD

Excelente

85-100 %

> 150

Bueno

70-84 %

125º-149º

Medio

50-69 %

90º-124º

Malo

< 50 %

< 90º

Primera versión de Strickland

 

Resultado

Porcentaje  de movilidad

Movilidad IFP + IFD

Excelente

75-100 %

> 132º

Bueno

50-74 %

88º-131º

Medio

25-49 %

44º-87º

Malo

< 25 %

< 40º

Segunda versión de Strickland

 

- Clasificación de Buck-Gramcko

En esta clasificación se tienen en cuenta cuatro parámetros:

- La distancia de la pulpa digital al primer pliegue palmar DPP.

- La movilidad activa total T. A. M.

- El déficit de extensión MCF + IFP+ IFD.

- La suma de flexión MCF + IFP+ IFD.

 

Este método es el más trabajoso de realizar ya que se piden la medición de muchos parámetros.

 

 

 

Puntuación

DPP / flexión

MCF + IFP+ IFD

0 – 2,5 cm  / > 200°

2,5 – 4 cm / >180°

4 –6 cm / > 150°

> 6 cm / <150°

6

4

2

0

Déficit de extensión

0° à 30°

31° à 50°

51° à 70°

> 70°

3

2

1

0

T. A. M.

> 160°

> 140°

> 120°

< 120°

6

4

2

0

Clasificación

Excelente

Bueno

Medio

Malo

14 – 15

11 – 13

7 – 10

0 – 6

 

Conclusión

Muchos estudios han demostrado que una rehabilitación de los tendones flexores de la mano evita la formación de adherencias como la posterior tenolisis, en la cual se consiguen resultados bastante inferiores, así como los procesos de inflamación, disminuyendo el tiempo de recuperación funcional final.

Todas estas diferentes técnicas de movilización pasiva, semi-activa y activa pueden ser combinadas dependiendo del paciente, momento del tratamiento y objetivos que se quieran conseguir. Una parte muy importante del tratamiento de los tendones flexores de la mano es la colaboración del paciente, ya que la rehabilitación no termina cuando la sesión en clínica acaba. Por medio de la auto-rehabilitación, la cual el fisioterapeuta debe mostrar al paciente, y una órtesis de protección el paciente es el autor principal del tratamiento y gran parte del buen o mal resultado será por su trabajo y constancia.

 

Cirugía

Rehabilitación

Resultado (Paciente)

Buena

Buena

Excelente

Buena

Mala

Mediocre

Mala

Buena

Aceptable

Mala

Mala

Catastrófico

J. K. Stanley M. D.

 

Ortesis del miembro superior

La introducción del termino “órtesis” es muy reciente, Bennett 1956, en el léxico ortopédico. Los estudios iniciales estaban destinados al tratamiento de deformaciones o parálisis pero hoy día podemos utilizarlas en afectaciones de la mano, muñeca y codo en lesiones traumáticas, congénitas, parálisis e inflamaciones.

 

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Grado de satisfacción

Grado de satisfacción del tratamiento

 

 

 

 

 

 


  Resultados